Hasta Talep Formu

Randevu Talebinizi Bırakın

Bu form, web veya çağrı merkezi yoluyla randevu bulamayan hastaların taleplerini iletebilmeleri amacıyla hazırlanmıştır.

Bu form aracılığıyla talep oluşturulması randevu yazılması anlamına gelmemektedir. Talebinize dönüş yapılamaması halinde hastane randevu sistemi veya çağrı merkezi aracılığıyla randevu almanızı öneririz.

💡 Formu eksiksiz doldurmanız, talebinizin uygun şekilde karşılanması olasılığını artırır.

1KVKK
2Başvuru
3Kişisel
4Tıbbi
5Özet

Kişisel Verilerin Korunması

KVKK Aydınlatma Metni

6698 sayılı KVKK kapsamında, bu form aracılığıyla ilettiğiniz kişisel verileriniz yalnızca Doç. Dr. Ferit Onur Mutluer tarafından sizinle iletişime geçilmesi ve randevu talebinizin değerlendirilmesi amacıyla işlenecektir.

Verileriniz üçüncü kişilerle paylaşılmayacak, yurt dışına aktarılmayacak ve belirtilen amaç dışında kullanılmayacaktır.

KVKK'nın 11. maddesi kapsamında kişisel verilerinize erişim, düzeltme, silme veya işlemenin kısıtlanmasını talep etme haklarına sahipsiniz.

Başvuru Nedeninizi Seçiniz

Size en uygun seçeneği işaretleyiniz.

Kişisel Bilgileriniz

Bu bilgiler hastane otomasyon sisteminde randevu oluşturulabilmesi ve randevu bilgilerinin tarafınıza iletilebilmesi için gereklidir.

e-Nabız Kayıt Paylaşımı (paylaşılması önerilir) e-Nabız üzerinden kayıt paylaşımı için:
Giriş yap → Keşfet (sol alt) → Paylaşım → + Hızlı Paylaşım Ekle → Tümünü Seç → Süreli Paylaşım Linki Oluştur: 1 Hafta → Hekim ile Paylaş

Muayene öncesi kayıtlarınızın değerlendirilebilmesi için e-Nabız paylaşım linkinizi ve doğrulama kodunuzu girebilirsiniz.

Tıbbi Bilgiler

Bu bilgiler talebinizin değerlendirilmesi için önemlidir.

Daha önce bir işlem yapıldı mı? *
Sizi yönlendiren hekim / referans var mı? (isteğe bağlı)

Başvurunuz değerlendirildikten sonra gerekli görülürse EKG, Holter, epikriz veya diğer tıbbi belgeleriniz talep edilecektir.

Talebinizi Onaylayın

Bilgilerinizi kontrol edip onaylayınız.

Talebinizi onaylıyor musunuz?

Talebiniz Alınmıştır

Bu form aracılığıyla talep oluşturulması randevu yazılması anlamına gelmemektedir.

Talebiniz incelendikten sonra uygun görülmesi halinde sizinle iletişime geçilecektir.

Yoğunluğa bağlı olarak her talebe dönüş yapılamayabilmektedir.

ACİL DURUMLAR İÇİN BU FORMU KULLANMAYINIZ

Göğüs ağrısı, bayılma veya nefes darlığı durumunda 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arayınız.

📞 112'yi Ara